Formulaires

ATTENTION : Veuillez noter qu’à compter du 18 janvier 2016, toute demande doit être transmise de la façon suivante :

     – une copie papier doit être déposée au secrétariat du CR-HCLM (Campus Longueuil ou HCLM);

     et

     – une copie électronique doit être transmise au guichet unique : cr-info@rrsss16.gouv.qc.ca.

Les documents électroniques peuvent être transmis en version « pdf » ou « doc ». Seuls les formulaires de consentement doivent obligatoirement être soumis en version Word.


Vous trouverez dans cette section tous les formulaires utiles à l’évaluation et au suivi des projets de recherche ainsi qu’une brève description de chaque formulaire. Pour faciliter votre navigation, les formulaires sont présentés selon les étapes d’un projet de recherche : le dépôt, le suivi et la fin du projet.

Avant de compléter ces formulaires, assurez-vous d’avoir demandé un numéro de projet en complétant le formulaire en-ligne disponible à l’adresse suivante : crhclm.ca/depot-de-projet/.

Les formulaires sont sujets à modification; vous devez donc les télécharger pour chaque nouveau projet de recherche que vous souhaitez entreprendre.

Formulaire Description
Formulaire M Demande d’obtention d’un privilège d’exercice de la recherche : L’octroi du privilège vise, entre autres, à assurer le respect du PAM en sensibilisant tous les chercheurs ou futurs chercheurs au « Cadre réglementaire sur l’organisation et les bonnes pratiques de la recherche au CSSS Champlain—Charles-Le Moyne ». Il vise la prise d’engagements sur le respect de ce cadre réglementaire et de toutes les normes en matière d’éthique de la recherche auxquelles il fait référence.
Formulaire E Entente de confidentialité : Ce document s’adresse à tous les membres du CR-HCLM et est obligatoire. Vous devez signer l’entente à votre arrivée au Centre de recherche et la transmettre à la Direction de la recherche.
A. Dépôt d’un nouveau projet
Formulaire A
Formulaire Q
Sommaire pour le dépôt de nouveaux projets : Toutes les sections doivent être remplies, sauf celles explicitement exemptées en fonction de la nature de la recherche. Le numéro et le titre doivent être identiques à ceux apparaissant au protocole. Il faut s’assurer que la version française du titre est une traduction fidèle du titre en anglais et qu’une seule traduction est utilisée pour tous les documents en français. Ce formulaire comprend la liste des documents qui doivent être déposés (ex. protocole, CV des chercheurs…)
Formulaire A – Est utilisé lorsque le comité d’éthique de la recherche (CER) de l’Hôpital Charles-Le Moyne / CISSS de la Montérégie-Centre évalue le projet.
Formulaire Q – Est utilisé pour un projet multicentrique dont l’évaluation éthique est faite ailleurs.
Formulaire B Budget du projet de recherche : Il s’agit d’un chiffrier Excel, dont plusieurs cellules sont calculées automatiquement afin de vous faciliter la tâche. Ces formules sont établies en fonction des cas les plus fréquents. Des ajustements peuvent donc être nécessaires afin de prendre en considération certaines particularités d’un projet.
Formulaire C Besoins de ressources :Le chercheur doit fournir la liste exhaustive des tests et examens en imagerie médicale et au laboratoires selon le calendrier prévu au protocole, ainsi que les services pharmaceutiques requis dans le cadre du protocole.
Formulaire P Page signature pour les demandes multicentriques lorsque l’évaluation éthique est ailleurs.
FCÉ principal pharm – fra.
FCÉ principal pharm. – ang.FCÉ principal non-pharm. – fra.
FCÉ principal non-pharm. – ang.

FCÉ maj. sub. inapte – fra.
FCÉ maj. sub. inapte – ang.

FCÉ mineur – fra.

FCÉ mineur – ang.

FCÉ mise en banque – fra.
FCÉ mise en banque – ang.

Modèle de formulaire de consentement éclairé (FCÉ) : Le formulaire de consentement libre et éclairé doit être signé par les participants/sujets. Les versions française et anglaise doivent être parfaitement conformes.
Formulaire mise en banque Formulaire d’enregistrement d’une banque de données ou de matériel biologique : Une banque est définie comme une collection systématique de données ou de matériel biologique / génétique pouvant servir à des fins de recherche et pouvant être utilisée pour plus d’un projet actuel ou futur, que les données ou le matériel biologique / génétique soient partagés ou non avec d’autres.
B. Suivi d’un projet
Formulaire D
Annexe formulaire D
Formulaire O
Formulaire M-REN
Approbation annuelle : Indépendamment de la durée prévue de l’étude, l’approbation du CER est accordée pour une période maximale de 12 mois. La demande d’approbation annuelle doit être soumise de manière à ce que le CER puisse évaluer la demande avant l’expiration de ce delai. À cette fin, ce formulaire doit être rempli deux mois avant la date d’échéance.
Formulaire D –  Est utilisé lorsque le comité d’éthique de la recherche (CER) de l’Hôpital Charles-Le Moyne / CISSS de la Montérégie-Centre évalue le projet (ajouter l’annexe s’il s’agit d’un projet multicentrique).
Formulaires O et M-Ren – Est utilisé pour un projet multicentrique dont l’évaluation éthique est faite ailleurs.
Formulaire MOD Demande de modification à un projet de recherche déjà en cours : compléter ce formulaire si des modifications doivent être apportées à un projet déjà en cours.
Formulaire H-1
Formulaire H-2
Sommaire des rapports des incidents thérapeutiques graves (ITG; Serious Adverse Events, SAE) : Pour chaque transmission d’un ou de plusieurs SAE se rapportant à un projet pour une réunion donnée du CER, le chercheur doit transmettre un sommaire en remplissant et en signant le formulaire H.
C. Fin d’un projet
Formulaire K
Annexe formulaire K
Formulaire M-FIN
Fin de projet : Le chercheur principal a le devoir d’informer, sans délai, le CER de la fin d’une étude en remplissant le formulaire K (ou le formulaire M-Fin pour le mécanisme multicentrique de 2008).